Als u het formulier op deze pagina invult, nemen wij zo snel mogelijk contact met u op voor het maken van een afspraak voor de intake, die vooraf gaat aan de medische fitness.

 

Inschrijfformulier

Naam
Voorletters
Roepnaam
Geslacht	Man Vrouw
Geboortedatum
Beroep
Telefoonnummer
Hobby's/Sporten
Huisarts
Gezondheidsgegevens
1. Is er sprake van lichamelijke klachten, stoornissen en/of beperkingen ? Ja (ga naar vraag2)
Nee (ga naar vraag 3)
2. Wat voor klachten, stoornissen en/of beperkingen zijn er aanwezig ?
Onder behandeling bij de Fysiotherapeut ? Ja Nee
3. Worden er medicijnen gebruikt ?
Ja (ga naar vraag 4)
Nee (ga naar vraag 5)
4. Wat voor medicijnen en waarvoor dienen deze ?
5. Wat is uw reden om te gaan sporten ?