Inschrijven

Als u het formulier op deze pagina invult, nemen wij zo snel mogelijk contact met u op voor het maken van een afspraak voor de intake, die vooraf gaat aan de medische fitness.

 

Inschrijfformulier
Naam
Voorletters
Roepnaam
Geslacht Man Vrouw
Geboortedatum
Beroep
Telefoonnummer
Hobby's/Sporten
Huisarts
 
Gezondheidsgegevens  

 

1. Is er sprake van lichamelijke klachten, stoornissen en/of beperkingen ?

Ja (ga naar vraag2)

Nee (ga naar vraag 3)

2. Wat voor klachten, stoornissen en/of beperkingen zijn er aanwezig ?

Onder behandeling bij de Fysiotherapeut ? Ja Nee

3. Worden er medicijnen gebruikt ?

Ja (ga naar vraag 4)

Nee (ga naar vraag 5)

4. Wat voor medicijnen en waarvoor dienen deze ?

5. Wat is uw reden om te gaan sporten ?